Biológiai-orvosi szempontból tekintve a halál olyan folyamat, amely a testnek, mint egésznek a dezintegrálódásából áll. A dezintegrálódás a szervrendszerek, szervek, végül az egyes sejtek pusztulásában nyilvánul meg. A szervezet (személy) dezintegrálódási folyamatában az a pillanat, melyben a halál bekövetkezik, tapasztalati, technikai vagy eszközös megfigyelések alapján nem állapítható meg. Társadalmilag elfogadott megállapodás szükséges annak meghatározásához, hogy milyen jelenségek alapján mondhatjuk ki az egyén halálát.
Évszázadok óta általánosan elfogadott, hogy a légzés és keringés (szívmuködés) irreverzibilis megszunése a szervezet dezintegrálódását, halálát eredményezi. Ezen koncepció alapján a halál megállapítható cardio-respiratoricus kritériumok felhasználásával.
A XX. század második felére elért gyógyszeres és technikai lehetoségek birtokában nyílt mód arra, hogy a súlyos, irreverziblis agykárosodottaknak a mesterséges lélegeztetését biztosítva a szívmuködésük is hosszú ideig fennmaradjon.
Ezekben az esetekben azonban soha nem tért vissza tudatos, integratív funkcióra képes agyi tevékenység és a lélegezteto géprol való lekapcsolás rövid idon belül a szív megállását eredményezte. Ezen tapasztaltok birtokában vált lehetové megalkotni azt a koncepciót, amely szerint az agy ún. izolált halála az egyén halálát jelenti.
Elméleti és gyakorlati szempontból fontos tisztázni, hogy a cardio-respiratoricus halálkritériumok mellett egyenrangúként besorolt cerebrális kritériumok között milyen agyi structurák functióját kell (lehet) életfontosságúnak tekinteni. Másként fogalmazva: milyen agyi structurák irreverzibilis károsodása tekintheto cerebrális-halál kritériumnak.
Az agy izolált halálának feltételeit elso ízben 1968-ban az ún. “Harvard Report” foglalja össze. Eszerint valamennyi cerebrális struktúra és ezzel együtt funkció irreverzibilis károsodása jelenti az egyén halálát (whole brain conception). Ettol látszólag eltér az 1970. októberében közzétett állásfoglalás, amely szerint az agytörzsi structurák pusztulása jelenti az agyi functiók megszunését (Lowe Brain Conception). Újabban elotérbe kerül olyan álláspont, amely alapján a kortikális tevékenység teljes, irreverzibilis hiánya jelenti az egyén halálát (higher brain conception).
Az izolált agyhalál felsorolt, háromféle szinten megjelölt kritériumait összehasonlítva (eltekintve a részletes neurophysiologiai elemzéstol) szükséges felismerni, hogy az egész agy pusztulását feltételezo koncepció az agytörzs destrukcióját is magába foglalja. Ez neurophysiologiai értelemben tautológia, minthogy integrált, tudatos cerebrális tevékenység megtartott agytörzsi muködés nélkül nem lehetséges. Az agytörzs irreverzibilis károsodása szükségszeruen vonja maga után az egész agy irreverzibilis funkcióképtelenségét. Ez adódik abból, hogy a kortikális tevékenységhez szükséges integráció az agytörzsi formáció reticularis muködéséhez kötött amellett, hogy a kortikális afferentáció és efferentáció is az agytörzsön átfutó pályákon keresztül valósul meg. Emellett agytörzsi szinten elhelyezkedo struktúrák biztosítják a szervezet egésze szempontjából nélkülözhetetlen vegetatív endokrin regulációt. Ezeknek a funkcióknak a visszafordíthatatlan hiánya a szervezet elkerülhetetlen dezintegrálódásához vezet.
Az izolált agyhalál csak abban az esetben tekintheto bizonyítottnak, ha a következo összes kritérium egyidejuen teljesül:
· irreverzibilis agykárosodás
· 35° C-nál magasabb testhomérséklet (rectalisan mérve)
· spontán légzés teljes hiánya
· egyértelmuen tisztázott kórok (endokrin, metabolikus és gyógyszeres toxicus hatás kizárt)
· legalább 6 órája fennálló mély coma (GCS: 1-1-1)
Hangsúlyozzuk a kritériumok közül az elsoként említettet, mivel ez eleve meghatározza, az élettel össze nem egyeztetheto állapot oka az agy károsodása.
Az irreverzibilis agykárosodás elsodleges oka lehet cerebrális trauma, intracerebralis haemorrhagia vagy primer cerebrális tumor. Másodlagosan vezet irreverzibilis cerebrális károsodáshoz anoxia, amit szívmegállás, fulladás, CO- és CO2-mérgezés idézhet elo.
Az izolált agyhalál kialakulásának szempontjából dönto fontosságú az agytörzsi functiók minosége. Anatómiailag az agytörzset fejlodéstani meggondolások alapján a nyúltvelo (medulla oblongata), a híd (pons) és a középagy (mesencephalon) képezi. Bizonytalanabb értelmezés szerint olykor az agytörzshöz sorolják a kisagyat (cerebellum) és a köztiagyat (diencephalon) is.
Az agytörzs funkcionális állapotának megítéléséhez a következo vizsgálatok végzendok el:
1. Pupilla fényreakció
2. Intenzív fénnyel, többször, külön-külön is megvilágítjuk a pupillákat. Ha a közepesnél általában tágabb pupillák átméroje egyik oldalon sem mutat változást, a corpus geniculatum laterale, a praetectalis magvak, a mesencephalicus aquaeductus körüli szürkeállomány, a comissura posterior és a n. oculomotorius magvainak károsodásával kell számolni.
3. Cornea reflex
4. Kiváltása a cornea mechanikus ingerlésével történik, amire reflectoricus szemhéjzárás következik be. Helyes a szaruhártyát oldalról megközelíteni (pl. vattával), hogy ily módon a hasonló mozgást eredményezo optikai védekezo reflexet elkerüljük. A cornea reflex hiánya a trigeminus-facialis reflexív károsodását jelzi.
5. Cranio-facialis fájdalmi reactio
6. Az arc területén, foleg a n. trigeminus kilépési pontoknak megfeleloen alkalmazott intenzív nociceptív inger a mimikai izomzatban összehúzódást vált ki. A n. trigemnius érzo és a n. facialis mozgató magvak közötti kapcsolat megszakadása esetén a fájdalmi reactio elmarad.
7. Vestibulo-ocularis reflex
8. Kiváltása kétféle módon történhet. Az egyik módszer szerint a külso hallójáratokba kb. egy perc alatt 30-40 ml jeges vizet fecskendezve 1-2 percen belül horizontális nystagmus lép fel. Ennek elmaradása a vestibularis afferentatio és az agytörzsi III., IV. és VI. agyideg magvak közötti összeköttetés megszakadását jelzi. - A vizsgálat kivitelezésénél figyelemmel kell lenni a dobhártya épségére, nehogy a vízsugárral középfül károsodást okozzunk. A vestibulo-ocularis reflex kiváltásának másik módja a fej oldal- vagy elore-hátra irányuló többszörös, lassúbb és gyorsabb elfordítása. Fiziológiás esetben a bulbusok nem követik a fej mozgását, látszólag elmozdulnak az orbitában, hasonlóan az alvóbabák szeméhez (doll’s eye reflex). A vestibularis-rendszer és a conjugalt szemmozgást biztosító agytörzsi képletek (III., IV., VI. agyideg magvak, fasciculus longitudinalis medialis, pontin tekintési központ) közötti kapcsolat megszunése eredményeként mindkét szem középállásban marad, passzíve követi a fej elmozdulását.
9. A trachea és bronchusok ingerlésére köhögés jelentkezik megtartott agytörzsi functiók esetén. Ennek elmaradása az alsóbb agyidegek (n.glossopharyngeus, vagus, n.hypoglossus) közötti kapcsolat megszakadását jelzi.
10. Apnoe-test
A próba célja annak vizsgálata, hogy magas artériás
CO2-koncentráció mellett létrejön-e légzomozgás,
vagyis maximális erosségu ingerrel ingerelheto-e az agytörzsi légzoközpont.
A vizsgálat több lépésben történik.
a. A mesterséges ventilatio perctérfogatának szükséges módosításával az artériás CO2-szintet fiziológiás, 38-42 Hgmm értékre kell beállítani. Ehhez többnyire a légzési percvolumen csökkentésére van szükség, minthogy általában hyperventiláltatott állapotot kell fenntartani az agyoedema csökkentéséhez.
b. Az artériás pCO2 normalizálódása után 10 percen keresztül 100%-os O2 belélegeztetése következik abból a célból, hogy szöveti oxigén telítettséget biztosítsunk.
c. Ezt követoen a tracheába levezetett kanülön 6 l/perc mennyiségben tiszta O2-t áramoltatunk folyamatosan a tüdokbe. Bizonyított, hogy alveolaris diffusio útján ilyen mértéku (passzív) oxigenizáció elegendo a szöveti hypoxia kivédéséhez. Az oxigén áramoltatással egyidejuleg a beteget elválasztjuk a lélegezteto géprol és ebben az állapotban tartjuk 5-10 percen át. Ez ido alatt ismételt vizsgálattal kell nyomon követni az artériás vér CO2-szintjét, 50-60 Hgmm pCO2-érték eléréséig. Ha ilyen magas artériás CO2-szint nem vált ki légzomozgást, bizonyított a légzoközpont ingerelhetetlensége, a spontán légzés hiánya. - A légzomozgás jelentkezését a megfigyelo (esetleg többen is) vizuális értékelés mellett a trachea-kanülbe helyezett áramlásmérovel vagy a diaphragma ill. intercostalis légzoizmok EMG-vizsgálatával ellenorizheti.
d. Tíz perc eltelte után, a tulajdonképpeni apnoe-teszt befejeztével a gépi lélegeztetést - csak akkor kell folytatni, ha az agyhalott szervei transzplantációra alkalmasak. Az érvényben lévo magyarországi rendelkezések szerint, ha az agyhalál diagnózisához kétség fér, pl. a próbák eredménye, akár csak egyetlené is, - vagy a kijelölt háromtagú bizottság véleménye nem egybehangzó, - a vizsgálatokat szakmai szempontból ésszeru ido elteltével meg kell ismételni, a szükséghez mérten több alkalommal is. Abban az esetben is így kell eljárni, ha a várakozás idején az agyhalál egyértelmu bekövetkezését a cardio-vascularis status gyógyszerrel befolyásolhatatlan romlása megelozi és ezáltal az esetleges szervdonáció meghiúsul.
A felsorolt kritériumok egyideju megléte és a vizsgálatok (tesztek) elvégzése kötelezo és elegendo az izolált agy (törzsi) halál diagnózisának megállapításához. Bizonyos körülmények között azonban szükség lehet arra, hogy kiegészíto vizsgálatok is történjenek, elvégzésük nem nélkülözhetetlen a halál beálltának cerebrális kritériumok alapján történo megállapításához.
Számos vizsgálati módszer ismeretes, amely alkalmas az agymuködés megszunésének kimutatására. Ezek közül csak a legismertebbeket soroljuk fel, teljességre való törekvés nélkül.
a. Angiographia
Mindkét oldali a.carotison és a.
vertebralison el kell végezni. Ha intracranialisan
nincs értelodés, az agy vérellátása megszunt, ami irreverzibilis agykárosodást eredményez.
b. Doppler-vizsgálattal is igazolható a számításba veheto agyi vérkeringés hiánya
c. Computeres tomographia
(CT)
Az agyállomány strukturális roncsolódása direkt igazolható a módszerrel.
d. SPECT, vagyis Single
Photon Emission Computer Tomography
Segítségével szintén a cerebrális perfusio
vizsgálható. Izolált agyhalált támaszt alá a keringés leállása az intracraniumban
e. Electroencephalographia (EEG)
A módszerrel az agykérgi elektromos tevékenység hiánya
mutatható ki. Régebben kötelezoen végzendo
vizsgálat volt, használata azonban elméleti és gyakorlati szempontból
hátrányos, mert sok félreértésre adhat okot.
f. Kiváltott potenciál-vizsgálat
g. A agytörzsi acusticus
kiváltott válasz (BAER) és a corticalis somatosensoros kiváltott válasz (SEP) mindkét oldali hiánya
kiterjedt agytörzsi, destruktív károsodást jelez.
A transcranialis mágneses ingerléssel kiváltott
végtagi motoros akciós potenciál (MEP) hiánya nem bizonyít agytörzsi
destrukciót, mert ritka esetben ugyan, de egészséges egyénnél is elmaradhat a
válasz. A MEP kiválthatósága viszont az descendens
motoros rendszer strukturális kontinuitását bizonyítja s így az agytörzsi halál
fennállását cáfolja.
h. Az arterio-venosus oxigén telítettség mérésével bizonyítható az agyi keringés (metabolizmus) megszunése, ha a vena jugularisban a vér oxigén saturatiója emelkedik és tartósan megközelíti vagy eléri az artériás vér oxigén telítettségi értékét.
A mély comával járó agysérülteknél az életveszélyt az agyi regulatiós folyamatok katasztrofális romlása jelenti. Az agyhalál bekövetkeztével a centrális (cerebrális) regulatio megszunik, ami az alábbi változásokkal jár együtt:
a. A vasomotoros tónus megszunik, ennek következtében csökken a systoles nyomás, romlik az életfontos szervek perfusioja és oxigén saturatiója.
b. A hypothalamo-hypophysealis regulatio hiánya polyiuriához, diabetes insipidushoz vezet, ami hypovolaemiát eredményez, ez a szisztémás keringés további romlását hozza magával
c. A centrális thermoregulatio megszunése a szervezetet poikilothermmé teszi. Az életfunkciók fenntartásához szükséges homérséklet csak külso beavatkozással biztosítható.
d. A testhomérséklet csökkenése és az izomaktivitás hiánya az O2-felhasználás csökkenésével jár. A gépi ventilatiot ennek megfeleloen csökkenteni kell.
e. Az agysérülés következményeként reflektoricus pulmonalis oedema alakul ki, ami a pulmonalis oxigenizációt rontja.
f. A centrális reguláció hiánya endokrin változásokat von maga után. Ezeknek a változásoknak a részletes ismertetését nem tartjuk feladatunknak. Szükségesnek tartjuk azonban hangsúlyozni, hogy az agy muködése nem egyidejuleg szunik meg valamennyi struktúrában, ezért lehetséges, hogy az agytörzsi halál kritériumainak egyébként minden vonatkozásban megfelelo állapotban még funkcionáló sejtcsoportok valamiféle endokrin productummal rendelkeznek. Ez azonban semmiképp nem elegendo a szervezet fenntartásához és nem mond ellent a megfelelo kritériumok alapján bekövetkezett izolált agy(törzsi) halál tényének.
Az agyhalál megállapítása megfelelo biztonsággal végezheto diagnosztikus feladat. szükséges azonban ismerni azokat a jelenségeket, amelyek megzavarhatják a véleményalkotót.
a. Spinalis reflexek
b. A Magyarországon elso ízben, 1972-ben nyilvánosságra hozott rendeletben az agyhalál kritériumai között az izoelektromos EEG mellett a hypotonia, teljes areflexia is szerepelt. Idovel a rendelet módosult és a jelenleg is érvényes formájában az areflexia nem kritériuma az agyhalálnak. Más kifejezéssel élve: nem szól izolált agyhalál ellen a kiváltható mély, myotaticus reflex vagy a felületes, ún. borreflex. Elofordulhat flexiós elhárító reflex is. A jelenség magyarázata az, hogy ezek a reflexek spinalis szinten csatolódnak át az afferens pályáról az efferens pályára. Ha a gerincvelo vérellátása (oxigenisatioja) megfelelo és strukturális károsodás (roncsolódás) nincs, a reflexív “decapitálás” után is funkcióképes.
c. Lazarus sign
d. Az apnoe-teszt alatt, vagy a lélegeztetogép végleges kikapcsolása után spontán complex felso végtagi és törzs mozgások jelentkezhetnek. A jelenség drámai és katathymiás magyarázatát a képzetlen személyzet abban láthatja, hogy a “beteg” “légszomj miatt” kap a torkához vagy ül fel “jelzést akar adni, hogy még él”. A jelenség pathophysiologiai magyarázata az irodalomból ismert. Eszerint a cervicalis motoneuronok activitása megtartott, ez ad lehetoséget reflectoricus, complex mozgások létrejöttére. A CI-CII segmentumok magasságában elhelyezkedo respiratiós motoneuronoknak a CV-CVI, vagy akár a thoracalis, esetleg lumbalis magasságig descendalo axonjainak az activitása magyarázhatja a légzésszeru mozgásokat. A mozgások kiváltásában proprioceptiv és posturalis afferens ingerek, valamint az apnoe (lélegeztetés megszüntetése) nyomán fellépo hypoxia, hypercapnia játszik közre
e. Anencephalia
A funkcionáló agykéreggel nem rendelkezo
anencephal újszülöttek mortalitása néhány napon belül
100%, abban az esetben is, ha spontán légzésük van. Ezeknél a fejlodési rendellenességeknél nem lehet a jelenlegi kritériumok
alapján izolált agyhalálról beszélni, mert az agytörzsi funkciók (legalábbis
részben) megtartottak, donorként való felhasználásuk sehol a világon nem
történik.
f. Agyhalál gyermekkorban
Az agyhalállal és szervátültetéssel foglalkozó jogszabályok a hazai gyakorlatban korábban csak a négy éven felüli gyermekekre vonatkoztak.Az érvényben lévõ újabb rendelkezések sem az agyhalál megállapíthatóságát, sem a szervátültetést nem korlátozzák gyermek- és csecsemõkorban. Az agyhalál megállapításának feltételei, szabályai, technikája minden életkorban